Dépassements d’honoraires : Bataille loin d’être gagnée

Les régions les plus touchées par les dépassement d'honoraires

Les départements les plus touchées par les dépassement d’honoraires en France

Les dépassements d’honoraires, premiers responsables de l’augmentation des dépenses de santé non remboursées par l’assurance maladie.
Ces dépassements d’honoraires sont estimées en 2012 à plus de 7 milliards d’euros et que la collectivité aura versée aux professionnels de santé, chirurgiens-dentistes et médecins spécialistes essentiellement.

Des citoyens pris en otage au quotidien

Comme son nom l’indique, cet observatoire a pour ambition de suivre l’évolution des tarifs des professionnels de santé et des sommes restant à la charge des assurés. Son lancement est l’occasion de dresser un premier état des lieux, à travers des chiffres-dés qui confirment le poids de plus en plus lourd du coût de la santé dans le budget des ménages.

Après remboursement par l’Assurance maladie, 56,5 % des quelque 13 milliards d’euros qui restent à la charge des assurés (hors médicaments, équipements de lunettes, audio-prothèses et autres dispositifs médicaux) proviennent des dépassements d’honoraires! Au quotidien, les usagers sont de fait pris en otage quand ils doivent consulter un spécialiste. Il est de plus en plus difficile d’en trouver un qui applique les tarifs de base de la Sécurité sociale (médecins dits en secteur 1), dans certaines spécialités où la majorité des médecins sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires (secteur 2). C’est le cas des chirurgiens (trois sur quatre exercent en secteur 2), mais aussi des otorhino-laryngologistes, des gynécologues et des ophtalmologues (plus de la moitié en secteur 2).

Des zones noirs pour l’accès aux soins

Parfois, il faut aussi se résoudre à payer plus cher pour obtenir un rendez-vous dans des délais raisonnables. Encore faut-il en avoir les moyens.
Le risque est grand de voir des foyers de plus en plus nombreux renoncer aux soins devant la cherté des prix, en particulier dans certaines régions devenues de véritables zones noires de l’accès aux soins tant les excès tarifaires des médecins y sont devenus la norme (voir la carte). Et ces dépassements d’honoraires excessifs sont d’autant plus lourds à porter qu’ils viennent s’ajouter à une facture déjà conséquente en matière de santé.

La carte des restes à charge

Quand on doit consulter un médecin libéral, mieux vaut résider en Lorraine ou en Bretagne qu’en Île-de-France ou en Rhône-Alpes, si l’on espère limiter le montant à débourser de sa poche. C’est ce que confirme l’indicateur de reste à charge moyen, calculé en divisant le total des restes à charge (franchises, tickets modérateurs et dépassements d’honoraires) par le nombre d’actes pratiqués par les médecins, généralistes ou spécialistes. Cet indicateur inédit permet de comparer, à l’échelle du département ou de la région, le poids des sommes dues par le patient, avant remboursement éventuel par une assurance complémentaire. Il ne reflète pas l’ensemble des dépenses de santé payées par les assurés, puisqu’il n’inclut ni l’achat d’équipements médicaux coûteux (lunettes, prothèses dentaires ou auditives…), ni les dépenses auprès des chirurgiens-dentistes et orthodontistes. Mais il permet de localiser les zones où la pression des tarifs est la plus forte. Et il devrait s’avérer précieux pour suivre, à échéance régulière, l’évolution des pratiques tarifaires des médecins, notamment dans les départements les plus sensibles.

Une classification générale à revoir

En effet, même quand les soins leur sont facturés aux tarifs de base de l’Assurance maladie, les assurés doivent déjà payer la part non prise en charge par l’Assurance maladie – le ticket modérateur. Pour l’année 2012, cela représente plus de 5,5 milliard d’euros. Cette somme est directement prélevée dans la poche des ménages qui ne cotisent pas à une complémentaire santé, et dont les revenus sont trop élevés pour bénéficier de la Couverture maladie universelle (la CMU permet de bénéficier d’un remboursement à 100%).
Indirectement, elle grève aussi le budget de ceux qui ont souscrit une complémentaire santé, via le coût de la cotisation. Quand on interpelle les médecins sur cette situation, beaucoup réfutent même le terme de «dépassements d’honoraires» pourtant employé par l’Assurance maladie elle-même. La plupart préfèrent parler de «complément de rémunération» qu’ils exigent pour compenser l’absence de revalorisation de leurs tarifs. Les plus ultras jugent même que brider les honoraires des médecins signerait, ni plus ni moins, la mort de la médecins libérale. L’argument selon lequel certains actes devraient être mieux rémunérés est recevable, en partie du moins. Les représentants des usagers eux-mêmes en conviennent.
Dans une proposition de loi déposée il y a un an, visant à mettre un terme aux dépassements d’honoraires «saru priver les professionnels de santé de la légitime rémunération de leur travail», le Collectif interassociatif sur la santé plaidait ainsi pour «une révision générale de la classification commune des actes et des prestations, de sorte que leur tarification soit établie en fonction de leur coût réel, de telle façon qu’ils ne puissent plus donner lieu à dépassement».

Néanmoins, le fait de devoir « corriger » la sous-rémuniration de certains actes ne justifie pas, loin de là, les excès tarifaires constatés. On notera d’ailleurs que les médecins généralistes, qui pâtissent d’un mode de rémunération peu favorable, facturent dans leur immense majorité leurs actes aux tarifs de la Sécurité sociale.

Des avancées grâce à un accord tripartite

À l’automne dernier, pour tenter d’encadrer les dépassements d’honoraires, l’Assurance maladie a signé un accord avec l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam) et trois syndicats de médecins (MG France, CSMF et SML). Ce texte prévoit la possibilité d’engager des procédures en vue de sanctions à l’encontre de praticiens dont les tarifs seraient supérieurs à 150% des tarifs du secteur… mais en moyenne seulement. De plus, ce seuil déjà très élevé – puisqu’il correspond à 2,5 fois les tarifs Sécurité sociale ne serait pas applicable dans trois départements où les restes à charge sont les plus élevés pour les assurés, à savoir Paris, les Hauts-de-Seine et le Rhône. Concernant la revalorisation des tarifs, l’accord prévoit un rééquilibrage progressif de certains actes techniques dans plusieurs spécialités (chirurgie, gynécologie, dermatologie, etc.) et des modes de rémunération plus avantageux pour les activités cliniques.

L’accord conventionnel prévoit aussi quelques avancées pour tenter de réduire le reste à charge des patients. Certains assurés modestes, qui n’ont pas le droit à la CMU, se verront appliquer les tarifs Sécu même s’ils consultent un médecin qui pratique des dépassements d’honoraires. Il s’agit des personnes éligibles au dispositif d’aide à la complémentaire santé (ACS, surnommée chèque santé, plus d’infos sur ameli.fr ou en appelant le 36 46).

Pour les autres, l’accord envisage d’instaurer un nouveau « contrat d’accès aux soins », qui leur permettrait de bénéficier de remboursements plus avantageux de la part de l’Assurance maladie chez certains médecins qui s’engageraient à stabiliser leurs tarifs.

Une bataille loin d’être gagnée

Toutes ces mesures conduiront-elles à une modération des dépassements d’honoraires ? Il est encore trop tôt pour se prononcer. Pour évaluer leur impact, un observatoire « officiel » du suivi du contrat d’accès aux soins et des pratiques tarifaires doit prochainement être mis en place. La bataille est loin d’être gagnée, certains syndicats de médecins ayant fait part de leur hostilité à l’idée même que leurs tarifs puissent être encadrés et les dépassements abusifs sanctionnés. En attendant, comptez sur nous, et sur notre observatoire citoyen, pour suivre de près l’évolution de ces restes à charge que les assurés ont de plus en plus de mal à supporter. Il en va de la survie de notre système de santé, fondé sur le principe d’un égal accès aux soins pour tous.

 

Quelques chiffres sur le dépassement d’honoraires en Frnace

7,4 milliards d’euros ont été payés en 2012 au titre des dépassements d’honoraires.
Sur ce total, 4,7 milliards (64%) on été factures par les dentiste et 2,3 milliards (31%) par les médecins spécialistes.

30 € de dépassement d’honoraires par acte sont facturés, en moyenne, par les ophtalmologues d’Île de France, contre 20 en Rhône-Alpes et moins de 12€ en Bretagne. On subit plus ou moins les excès tarifaires selon son lieu de résidence.

77% des chirurgiens, toute catégories confondues, sont autorisées à facturer des dépassement d’honoraires, mais aussi 57% des ORL, 56% des gynécologues et 55% des ophtalmologues.

72,10 € en gynécologie à Paris, c’est le montant moyen que devra régler une patiente consultant un gynécologue en secteur 2, c’est-à-dire autorisé à dépasser les tarifs de l’assurance maladie. Dans la capitale, 9 gynécologues sur 10 sont installés en secteur 2.

55% de plus, c’est ce que devra débourser un patient, s’il consulte on ORL autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires. A paris, dans les Alpes-Maritimes ou le Rhone, il n’aura guère le choix: plus de 8 ORL sur 10 sont dans ce cas.